Primena imunoterapije tokom pandemije COVID-19

Novi slučajevi infekcije COVID-19 su u porastu svakodnevno. Širom sveta zdravstveni sistemi vode neprekidnu borbu u pronalaženju pravog logaritma lečenja pacijenata pozitivnih na virus. Dosadašnja istraživanja pokazuju da je mortalitet i morbiditet usled infekcije SARS-CoV-2 virusom veći kod starijih pacijenata i pacijenata sa komorbiditetima, što vodi ka lošijim ishodima infekcije i u velikom broju slučajeva rezultira hosptalizacijom i povećanom potrebom za mehaničkom ventilacijom.

Onkološki pacijenti čine grupu koja je u povećanom riziku kako od samog razvoja infekcije, tako i od težih komplikacija povezanih sa istom. Jedna od analiza sprovedenih u Kini je pokazala da je od 1590 potvrđenih slučajeva COVID-19, 18 pacijenata imalo neko maligno oboljenje, pri čemu je karcinom pluća bio najčešći malignitet. Liang i saradnici ističu da je kod ovih pacijenata primena hemioterapije imala uticaja na lošiji ishod infekcije virusom COVID-19 ^1,2. Stoga, odnos koristi i rizika primene sistemske onkološke terapije za vreme pandemije treba dobro razmotriti. S tim u vezi, postavlja se i pitanje primene imunoterapije kod pacijenata sa COVID-19 infekcijom. Naime, danas je sve više onkoloških pacijenata koji primaju anti PD-L1/PD-1 ili anti CTLA-4 inhibitore koji se koriste u terapiji solidnih tumora poput karcinoma pluća, bubrega, melanoma i urotelijalnog karcinoma^1,3. Naime, činjenica da imunoterapija može da povrati ćelijsku imunokompetentnost, sugeriše nam da pacijenti na ovom tipu terapije imaju potencijalno bolji imunski odgovor u poređenju sa pacijentima koji primaju hemioterapiju.

Dve velike dileme onkologa kada je u pitanju primena imunoterapije u jeku pandemije odnose se na potencijalni sinergizam između intersticijske pneumonije povezane sa koronavirusom i moguće pneumološke toksičnosti koja može nastati kao posledica primene anti-PD-1 / PD-L1 agenasa i, sa druge strane, potencijalno negativan uticaj imunskih čekpoint inhibitora na patogenezu COVID-19^1,4,5. Dodatno, sindrom oslobađanja citokina kao fenomen imunske hiperaktivacije koji se može javiti kao neželjeno dejstvo nakon primene imunoterapije, karakteriše se visokim nivoima IL-6, IFN-γ i drugih citokina koji dovode do razvoja simptoma koji uključuju groznicu, sveobuhvatnu slabost i mijalgiju pa sve do multiorganskih oštećenja među kojima je i oštećenje pluća, pa čak i smrt. Uzimajući u obzir da je jedan od najvažnijih mehanizama zaslužnih za razvoj teže kliničke slike COVID-19 infekcije tzv. citokinska oluja, odnosno stanje koje može dovesti do akutnog respiratornog distres sindroma ili čak do oštećenja više organa, neophodno je posebno obratiti pažnju na pacijente koji u vreme planiranja primene terapije imaju simptome COVID-19. ^1,6

Naravno, uzimajući u obzir da su pacijenti koji su kandidati za imunoterapiju najčešće u odmakloj fazi bolesti, svetski vodiči poput ESMO, ASCO i NCCN vodiča, za sada ne preporučuju odlaganje imunoterapije kod pacijenata koji se trenutno leče, i sugerišu uključivanje novih pacijenata uz povećane mere opreza i dobru procenu simptoma i rizika od infekcije COVID-19. Donošenje odluke o ordiniranju imunoterapije kod onkoloških pacijenata u trenutnoj situaciji COVID-19 pandemije zaista zahteva jedan sveobuhvatan, temeljan pristup, bez generalizacije. ^7,8,9

Reference
Melissa Bersanelli, Controversies about COVID-19 and anticancer treatment with immune checkpoint inhibitors: 26 March (2020)

Liang W, Guan W, Chen R et al. Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China. Lancet Oncol. 21(3),335–337 (2020).

Bersanelli M, Buti S. From targeting the tumor to targeting the immune system: transversal challenges in oncology with the inhibition of the PD-1/PD-L1 axis. World J. Clin. Oncol. 8(1), 37–53 (2017).

Rotz SJ, Leino D, Szabo S, Mangino JL, Turpin BK, Pressey JG. Severe cytokine release syndrome in a patient receiving PD-1-directed therapy. Pediatr. Blood Cancer 64, 12 (2017).

Wang DY, Salem JE, Cohen JV et al. Fatal toxic effects associated with immune checkpoint inhibitors: a systematic review and meta-analysis. JAMA Oncol 4, 1721–1728 (2018).

Chen C, Zhang XR, Ju ZY, He WF. Advances in the research of cytokine storm mechanism induced by corona virus disease 2019 and the corresponding immunotherapies. Zhonghua Shao Shang Za Zhi 36(0), E005 (2020).

Ueda, M., Martins, R. et al. Managing Cancer Care During the COVID-19 Pandemic: Agility and Collaboration Toward a Common Goal, J Natl Compr Canc Netw, (2020)

ASCO Coronavirus Resources, dostupno na: https://www.asco.org/sites/new-www.asco.org/files/content-files/blog-release/pdf/COVID-19-Clinical%20Oncology-FAQs-3-12-2020.pdf Citirano: 17.03.2020.

ESMO management and treatment adapted recommendations in the COVID-19 era: Lung cancer; Dostupno na: https://www.esmo.org/guidelines/cancer-patient-management-during-the-covid-19- pandemic/lung-cancer-in-the-covid-19-era ; Citirano dana: 24.04.2020.

RS/ONCO/2005/0014