Mogućnost pristupa tretmana ginekoloških karcinoma u toku pandemije

Podaci vezani sa karcinomom jajnika su dosta limitirani. Ova grupa pacijentkinja je, uglavnom srednje životne dobi 50-60 godina, sa učestalijim komorbiditetima i 60-70% uznapredovalom bolešću u inicijalnoj dijagnostici. Većina literature razmatra odlaganje između hirurgije i adjuvantne hemioterapije, ali podaci su limitirani o uticaju odlaganja primarne „debulky“ hirurgije. Kod karcinoma jajnika ređe se operacija odlaže zbog simptoma već više zbog proširenosti bolesti kao glavnog limitirajućeg faktora.

Hospitalizacija ovih pacijentkinja je nešto duža i ova grupa pacijentkinja sa mogućim multiorganskim resekcijama je pod višim rizikom za duži boravak u jedinicama intenzivne nege i za primenu transfuzije, a kapaciteti jedinica intenzivne nege u ovim uslovima moraju biti spremni za mogući prijem pacijenata obolelih od COVIDa-19. Dosta podataka ukazuje na primenu neoadjuvantne hemioterapije (NACT) kod određene grupe pacijentkinja kod kojih se primenjuje 3 ili više ciklusa a potom hiruški tretman. U brojnim studijama NACT se nije pokazala kao inferioran pristup u odnosu na primarnu hirurgiju5,6.

Shodno ovim rezultatima u novonastaloj situaciji možda se može razmotriti primena NACTa kod većeg broja pacijentkinja ili kod svh. Ne sme se izgubiti iz vida da iako ovaj pristup sa primenom hemioterapije smanjuje hospitalizaciju i obezbeđuje socijalno distanciranje, ova vrsta terapije sada pacijentkinju stavlja u grupu imunokompromitovanih, ali nema jasnih preporuka da li kod ove grupe pacijentkinja treba primenjivati faktore stimulacije rasta u cilju prevencije. Ipak treba naglasiti da i pacijentkinje sa hirurškim tretmanom veoma brzo prelaze u imunokomprmitovanu grupu zbog adjuvantne terapije.

ESMO je u sklopu svojih preporuka unutar novonastale situacije dao preporuke prema definiciji prioriteta tokom COVID-19 krize (Huntsman Institut za karcinome)7:

Prioriteti za karcinom jajnika - fokus na ambulantne pacijente

Visok prioritet

• Potencijalno nestabilni (akutni abdominalni bol, crevni zastoj, komplikacije tokom postoperativnog oporavka)
• Simptomatični novi pacijent (ascites, crevni zastoj)

Srednji prioritet

• Novodijagnostikovan asimptomatski pacijent, hirurgija nije prioritet
• Postoperativni pacijenti bez komplikacija
• Pacijenti sa novoutvrđenim problemima ili simptomima tokom lečenja – prebaciti što je više moguće na telemedicinske konsultacje

Nizak prioritet

• Kontrola za terapiju održavanja PARPi* van ustanove; ako je moguće zakazati vađenje krvi i imidžing blizu mesta stanovanja i prebaciti na telemedicinu
• Procena preživljavanja van ustanove

*PARPi, poli (ADP-riboza) polimeraza inhibitor.

Prioriteti za karcinom jajnika - fokus na imidžing (CT snimak)

Visok prioritet

• Simptomatski pacijent (crevni zastoj, abdominalna perforacija)

Srednji prioritet

• Dijagnostički imidžing za klinički suspekte pacijente na karcinom jajnika (klinički, UZ)

Nizak prioritet

• Kontrola van ustanove
• Kontrola za terapiju održavanja PARPi van ustanove

CT, kompjuterizovana tomografija; PARPi, poli (ADP-riboza) polimeraza inhibitor; UZ, ultrazvuk

Prioriteti za karcinom jajnika - fokus na onkološkoj hirurgiji

Visok prioritet

• Radiološki potvrđena intestinalna okluzija kod novodijagnostikovanih pacijenata
• Crevna perforacija, peritonitis
• Postoperativne komplikacije (perforacija, popuštanje anastomoze)
• Pelvična masa sa torzijom ili uzrokuje urinarnu ili crevnu opstrukciju

Srednji prioritet

• Ustanoviti dijagnozu karcinoma kad postoji visoka sumnja (npr. dijagnostička laparoskopija sa svim merama zaštite ukoliko je moguće)
• Primarna citoreduktivna hirurgija
• Moguća debalking hirurgija kada sprovođene hemoterapije nije najbolja opcija
• Pacijenti sa rekurentnom bolešću bez nehirurške opcije lečenja
• Simptomatski pacijenti primarno inoperabilni ili rekurentni karcinom koji zahteva palijativno zbrinjavanje (npr. izvođenje kolostome, uvođenje PEG stome)

Nizak prioritet

• Reduktivna hirurgija za ginekološke pacijente sa genetskom predispozicijom
• Pojava benigne ovarijalne ciste/mase
• Rekurentni karcinom koji zahteva palijativnu resekciju, sporo raste

PEG, perkutana endoskopska gastrostoma.

Prioriteti za karcinom jajnika - fokus na internoj onkologiji: uznapredovala bolest

Visok prioritet

• Neoadjuvantna hemioterapija (NACT) kod simptomatskih pacijenata
• Nastavak lečenja u svrhu kliničkih istraživanja

Srednji prioritet

• Prva linija terapije kod high grade seroznog/endometroidnog karcinoma
• NACT kod pacijenata koji nisu kadnidati za primarnu hirurgiju
• Hemoterapija kod high grade seroznog/endometroidnog simptomatskog platinum senzitivnog rekurentnog pacijenta
• Hemoterapija kod high grade seorznog/endometrioidnog platinum rezistentnog simptomatskog rekurentnog pacijenta

Nizak prioritet

• Simptomatska spororastuća rekurentna bolest

Prioriteti za karcinom jajnika - fokus na internoj onkologiji: rana bolest

Visok prioritet

• Nastavak lečenje u svrhu kliničkog istraživanja

Srednji prioritet

• Adjuvantna hemioterapija za stadijume IC-IIA low grade serozni/endometroidni/clear cell/infiltrativni mucinozni

Nizak prioritet

• Hemioterapija ili kontrole za IC-IIA „low grade“ serozni/endometroidni/clear cell/invazivni mucinozni
• Hemioterapija moguća opcija o kojoj se može razmotriti sa pacijentom, uzimajući u obzir odnos kost/benefit.

Reference

1. Sean Dowdy, MD and Amanda Nickles Fader, M. Surgical Considerations for Gynecologic Oncologists During the COVID-19 Pandemic 1Surgical Considerations for Gynecologic Oncologists During the COVID-19 Pandemic.https://www.sgo.org/clinical-practice/management/covid-19-resources-for-health-care-practitioners/surgical-considerations-for-gynecologic-oncologists-during-the-covid-19-pandemic/
2. Shalowitz DI, Epstein AJ, Buckingham L, et al. Survival implications of time to surgical treatment of endometrial cancers. Am J Obstet Gynecol 2017;216:268.e1-18.
3. Pergialiotis V1, Haidopoulos D2, Tzortzis AS3, Antonopoulos I3, Thomakos N2, Rodolakis A2.The impact of waiting intervals on survival outcomes of patients with endometrial cancer: A systematic review of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020 Mar;246:1-6. doi: 10.1016/j.ejogrb.2020.01.004.
4. ESMO MANAGEMENT AND TREATMENT ADAPTED RECOMMENDATIONS IN THE COVID-19 ERA: ENDOMETRIAL CANCER. https://www.esmo.org/guidelines/cancer-patient-management-during-the-covid-19-pandemic/endometrial-cancer-adapted-recommendations-for-the-covid-19-era
5. Ignace Vergote, M.D., Ph.D., Claes G. Tropé, M.D., Ph.D., Frédéric Amant, M.D., Ph.D., Gunnar B. Kristensen, M.D., Ph.D., Tom Ehlen, M.D., Nick Johnson, M.D., René H.M. Verheijen, M.D., Ph.D., Maria E.L. van der Burg, M.D., Ph.D., Angel J. Lacave, M.D., Pierluigi Benedetti Panici, M.D., Ph.D., Gemma G. Kenter, M.D., Ph.D., Antonio Casado, M.D., et al., for the European Organization for Research and Treatment of Cancer–Gynaecological Cancer Group and the NCIC Clinical Trials Group — a Gynecologic Cancer Intergroup Collaboration*Neoadjuvant Chemotherapy or Primary Surgery in Stage IIIC or IV Ovarian Cancer N Engl J Med 2010; 363:943-953 DOI: 10.1056/NEJMoa0908806
6. Kehoe S1, Hook J2, Nankivell M3, Jayson GC4, Kitchener H5, Lopes T6, Luesley D7, Perren T8, Bannoo S2, Mascarenhas M2, Dobbs S9, Essapen S10, Twigg J11, Herod J12, McCluggage G13, Parmar M2, Swart AM14.Primary chemotherapy versus primary surgery for newly diagnosed advanced ovarian cancer (CHORUS): an open-label, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet. 2015 Jul 18;386(9990):249-57. doi: 10.1016/S0140-6736(14)62223-6.
7. ESMO MANAGEMENT AND TREATMENT ADAPTED RECOMMENDATIONS IN THE COVID-19 ERA: EPITHELIAL OVARIAN CANCER. https://www.esmo.org/guidelines/cancer-patient-management-during-the-covid-19-pandemic/epithelial-ovarian-cancer-covid-19-era-adapted-recommendations
8. Brett Vair, MD,1 Alon D. Altman, MD, FRCSC,2 Gregg Nelson, MD, PhD, FRCSC3Time to Surgery and the Risk of Cancer Progression in Patients With Gynaecologic Cancers of the Lower Genital TractJ Obstet Gynaecol Can 2015;37(4):338–344
9. Bigelow CA, Horowitz NS, Goodman A, et al. Management and outcome of cervical cancer diagnosed in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2017;216:276.e1-6.
10. ESMO MANAGEMENT AND TREATMENT ADAPTED RECOMMENDATIONS IN THE COVID-19 ERA: CERVICAL CANCER. https://www.esmo.org/guidelines/cancer-patient-management-during-the-covid-19-pandemic/cervical-cancer-covid-19-era-adapted-recommendations.
11. Ramirez PT, Chiva L,Eriksson AGZ, et al. COVID-19 Global Pandemic: Options for Management of Gynecologic CancersInt J Gynecol Cancer Published Online First: [please include Day Month Year]. doi:10.1136/ ijgc-2020-001419

RS/DAED/2006/0029

 Kod pacijentkinja sa dijagnostikovanim karcinomom grlića materice i vulve može se razmotriti odlaganje hirurgije unutar 4 nedelje ili duže. Kanadska retrospektivna studija prikazala je uticaj odlaganja hirurgije u odnosu na progresiju bolesti u grupi pacijentkinja sa karcinomom vulve, vagine, grlića, koristeći granicu 28 dana za odlaganje hirurgije.8 Studija nije dokazala statističku značajnost u odnosu na progresiju bolesti i odlaganje hiruškog tretmana više od 28 dana. Studija nije određivala preživljavanje već samo progresiju do bolesti. Promatrajući odlaganje radikalne histerektomije stadijuma I karcinoma grlića materice u trudnoći u retrospektivnoj kohortnoj studiji nije bilo statističke značajne razlike u preživljavanju kod 28 pacijentkinja sa ranim karcinomom grlića materice dijagnostikovanim u trudnoći (odlaganje oko 20 nedelja od dijagnoze do tretmana) u odnosu na 52 ne-trudne kontrolne pacijenktinje (prosečno čekanje oko 8 nedelja). Komparacija preživljavanja 89% vs. 94% (P = 0.08).⁹

ESMO je u sklopu svojih preporuka unutar novonastale situacije dao preporuke prema definiciji prioriteta tokom COVID-19 krize (Huntsman Institut za karcinome)¹⁰

Prioriteti za ambulantne pacijente

Visok prioritet

• Potencijalno nestabilni (akutni abdominalni simptomi, komplikacije tokom postoperativnog oporavka, komplikacije tokom/nakon zračne terapije karlice, bubrežna opstrukcija)
• Simptomatično perzistentno ozbiljno krvarenje iz male karlice/vagine/ulcerisanog tumora
• Anurija, simptomi duboke venske tromboze kod pacijenata sa potvrđenom dijagnozom cervikalnog karcinoma
• Histološki novopotvrđeni pacijenti, bez prethodne operacije, za stadiranje (krvne analize i imidžing blizu mesta stanovanja ako je moguće).

Srednji prioritet

• Operisani pacijenti bez komplikacija
• Pacijenti sa novoustanovljenim problemima ili simptomima tokom lečenja – prebacite što više moguće kontrola na telefonski oblik
• Kontrole (kliniči i pregled male karlice) nakon palijativnog lečenja uznapredovale/rekurentne bolesti (odložiti do 2 meseca)

Nizak rizik 

• Kontrole (kliniči i pregled male karlice) nakon zračne terapije ranih stadijuma bolesti (odložiti do 6 meseci)
• Pocena preživljavanja van ustanove

Piroiteti za cervikalni karcinom: imidžing (CT pregled/UZ)

Visok prioritet

• Perforacija creva, peritonitis
• Postoperacione komplikacije (perforacija, dehiscencija anastomoze)
• Kompresija uretera ili hidronefroza
• Neurološke komplikacije koje ukazju na koren živca/kičmenu moždinu
• Stadiranje (ako nije urađeno)

Srednji prioritet

• Evaluacija tumora u slučaju sumnje na progresiju nakon zračenja kod ranih staijuma bolesti
• Kontrola (sa kliničkim i pregledom male karlice) posle palijativnog lečenja uznapredovale/rekurentne bolesti (odložiti za do 2 meseca)
• Kontrole u okviru kliničke studije

Nizak rizik

• Kontrole van ustanove (krvne analize i imidžing blizu mesta stanovanja, prebaciti na telefonske konsultacije ako je moguće)

Piroiteti za cervikalni karcinom: hirušrka onkologija

Visok prioritet

• Radiološka potvrda perforacije creva, peritonitis
• Komplikacije tokom/nakon zračne terapije za pelvičnu rekurentnu bolest (fistulizacija/preforacija creva)
• Akutne postoperativne komplikacije (perforacija/disekcija uretera)

Srednji prioritet

• Radikalna histerektomija +/- obostrana adneksektomija i limfadenektomija stadijumi IA2, IB1-IIA
• Trahelektomija/histerektomija +/- uzorak SNL stadijum IA (odložiti do 2 meseca)

Nizak rizik

• Reparacija asimptomatične fistule
• CIN3 konizacija (ako je adekvano)
• Resekcija spororastuće centralne rekurencije
• Razmotrite odlaganje totalne pelvične egzenteracije nakon COVID-19 pandemije

Piroiteti za cervikalni karcinom: interna onkologija

Visok prioritet

• Nastavak medicinskog lečenja u kontrekstu kliničkog istraživanja
• Stadijumi IB3*, IIB-IVA hemioterapija u kombinaciji sa radioterapijom (CRT)
• Stadijum IVB prva linija, prvi lokalni recidiv nakon >12 meseci od primarne CRT*

Srednji prioritet

• Nastaviti standardnu hemioterapiju u slučaju da je potvrđen značajan benefit

Nizak rizik

• Druga linija hemiotreapije naspram kliničke potrebe, pacijentovih potreba i dostupnih resursa

*2018 FIGO klasifikacija

Piroiteti za cervikalni karcinom: radijaciona onkologija

Visok prioritet

• Pelvična EBRT u kominaciji sa hemioterapijom (CRT) stadijumi IB3*, IIB-IIA
• Kompresija kičmene moždine, moždane metastaze, druge kritične metastaze

Srednji prioritet

• Zračna terapija za simptomatske lokalizovane recidive (centralni, retroperitonealni limfni čvorovi)

Nizak rizik

• Palijativna zračna terapija za asimptomatske progresije koje nisu za operaciju

Imunološka terapija samo u okviru kliničkih istraživanja

Skraćenice pojmova: CRT – hemoradioterapija, SLN – sentinel limfni čvor

Poseban osvrt i preporuke dalo je Uredništovo internacionalnog ginekološko onkološkog časpopisa (eng.Editorial Team of the International Journal of Gynecological Cancer).11

Tim je sačinio smernice zasnovane na dokazima, kao predlog strategije za optimiziranje tretmana pacijentkinja, u isto vreme smanjujući teret zdravstvenog sistema kada resursi potencijalno mogu biti neophodni za brigu pacijenata zaraženih koronavirusom (COVID-19). Navedene sugestije koje su predstavljene od strane zajedničkog Uređivačkog tima i Međunarodnih časopisa ginekoloških karcinoma nisu zamišljene kao autoritativni ili kao novi standard nege. Cilj je bio razmeniti moguće opcije, prikupljene od strane tima, na polju menadžmenta i preživljavanja pacijentkinja sa dijagnozom ginekološkog maligniteta u trenutku globalne krize. 

Ambulantni pregledi

a. Restrikcija pregleda za nove pacijente ili konsultacije koje su zaista neophodne sa aspekta akutnih onkoloških problema, ili za pacijente kod kojih je u toku aktivno lečenje.

b. Limitiran broj lekara i drugog medicinskog osoblja uključenih u rad ambulante, sa ciljem smanjenja ekspozicije.

c. Razmotriti smanjenje broja prisutnog osoblja na one koji su apsolutno neophodni za brigu o pacijentu. Takođe, razmotriti raspuštanje iz ambulante specijalizanata i studenata.

d. Ograničiti pratnju pacijenta na maksimalno jednog člana porodice, onda kada je to neophodno, kao npr. u slučajevima kada pacijent ima fizička ili psihička ograničenja. Takođe je važno da i kod osobe u pratnji ne postoji sumnja na infekciju koronavirusom, kao i da nije bila u kontaktu sa bilo kim kod koga postoji rizik za izloženost.

e. Odložiti sve redovne kontrole, ili ih sprovesti u vidu telemedicine/web konsultacija, ukoliko postoje uslovi, sve dok se kriza ne stabilizuje i dok ne bude bezbedno vratiti se na redovan režim rada. Pacijenti treba telefonom ili elektronski da obaveste zdravstveni tim o bilo kom novom ili zabrinjavajućem problemu.

f. Razmotriti telefonske konsultacije o problematičnim pitanjima, u cilju omogućavanja adekvatne, bezbednije i brže trijaže.

g. Razmotriti odlaganje svih intervencija koje nisu apsolutno neophodne, kao npr. rutinska snimanja ili određivanje serumskih markera, kod pacijenata koji su asimptomatski, a na poslednjoj kontroli nemaju znakove bolesti.

Tretman bolesti

Karcinom grlića materice

a. Preinvazivna bolest: prema preporukama American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP), kod pacijentkinja sa niskim rizikom za karcinom grlića prema skriningu, dijagnostiku možemo odložiti za 6-12 meseci. Kod pacijentkinja sa visokim rizikom dijagnostiku treba sprovesti unutar tri meseca.

b. Rani stadijum karcinoma grlića: u okolnostima gde je onkološka hirurgija i dalje dozvoljena, preporučuje se postupiti po standardima. Međutim, kada je pristup hirurgiji ograničen, mogu se razmotriti sledeći koraci. Uveriti se da je bolest lokalizovana, primenom CT, PET/CT (ako su dostupni), i u tom slučaju, razmotriti odlaganje procedure koja nosi visok rizik za duže trajanje operacije, ili potencijalno intra- i postoperativne komplikacije, kao što je to kod radikalne trahelektomije, radikalne histerektomije, za period od 6-8 nedelja, ili dok ne prođe kriza. U slučaju mikroskopske bolesti ili kada se radi o bolesti niskog rizika (<2 cm), razmotriti konizaciju ili simple trahelektomiju ± sentinel limfni čvor, ukoliko je ovo dostupno i izvodljivo. U slučaju velikog, vidljivog tumora, razmotriti primenu neoadjuvantne hemioterapije. 

c. Lokalno uznapredovala bolest: Razmotriti hipofrakcionisanje (povećana dnevna doza, uz smanjeni broj frakcija) u cilju smanjenja broja dolazaka pacijenta u bolnicu. Prema American Brachytherapy Society, brahiterapiju za karcinom grlića materice ne bi trebalo odlagati kod pacijentkinja bez simptoma za COVID-19. Kod pacijentkinja na zračenju, razmotriti da se svakodnevne vizite zamene nedeljnim konsultacijama u vidu telemedicine, osim ako nije neophodan pregled.

Plan lečenja

a. Lokalni pacijenti: razmatranje predviđenih snimanja, potrebnih laboratorijskih analiza i pristanak na pregled lekara, kontaktiranje telefonom radi razgovora o sprovođenju lečenja.

b. Udaljeni pacijenti: razmatranje predviđenih snimanja i potrebnih laboratorijskih analiza lokalno, u njihovim gradovima i slanje snimaka elektronski ili putem pošte i razmatriti mogućnost sprovođenja lečenja.

c. Inostrani pacijenti: razmatranje odlaganja posete za inostrane pacijente do sledećeg obaveštenje od strane svetskih zdravstvenh uprava.

Upravljanje palijativnom i suportivnom negom

a. Važno je da se tokom ove krize kod žena kojima je postavljena dijagnoza ginekološkog karcinoma objasni da su prioriteti tima zdravstvenih radnika kvalitet života, preživljavanje pacijenata, plan uznapredovale nege, zbrinjavanje bola i simptoma i podrška negovateljima.

b. Multidisciplinarna saradnja bi trebalo da se sprovede u cilju postizanja „brzog odgovora“ da bi se obezbedila adekvatna nega i palijativno zbrinjavanje što brže moguće, bilo u ustanovi ili kod kuće.

c. Razmatranje video-konsultacija za sve ambulantne pacijente i što više bolničkih pacijenata sa ciljem da se minimalizuje dvosmerno izlaganje koronavirusu pacijenata i zdravstvenih radnika.

d. Angažman porodice je najvažniji za pacijente koji zahtevaju potpornu negu i hospis. Centri se podstiču da usvoje strategije za obučavanje članova porodice da pruže većinu ili sve usluge u cilju zbrinjavanja simptoma i fizičkih potreba pacijenata dok su kod kuće.

Pored osnovnih preporuka specifičnih za ginekološku onkologiju neophodni su stalni napori u promociji socijalne distance, adekvatne higijene i apsolutne komplijanse sa preporukama od strane organizacija kao što su Centar za kontrolu i prevenciju bolesti (www.cdc.gov) i Svetska zdrastvena organizacija (www.who.int). 

Reference

1. Sean Dowdy, MD and Amanda Nickles Fader, M. Surgical Considerations for Gynecologic Oncologists During the COVID-19 Pandemic 1Surgical Considerations for Gynecologic Oncologists During the COVID-19 Pandemic.https://www.sgo.org/clinical-practice/management/covid-19-resources-for-health-care-practitioners/surgical-considerations-for-gynecologic-oncologists-during-the-covid-19-pandemic/
2. Shalowitz DI, Epstein AJ, Buckingham L, et al. Survival implications of time to surgical treatment of endometrial cancers. Am J Obstet Gynecol 2017;216:268.e1-18.
3. Pergialiotis V1, Haidopoulos D2, Tzortzis AS3, Antonopoulos I3, Thomakos N2, Rodolakis A2.The impact of waiting intervals on survival outcomes of patients with endometrial cancer: A systematic review of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020 Mar;246:1-6. doi: 10.1016/j.ejogrb.2020.01.004.
4. ESMO MANAGEMENT AND TREATMENT ADAPTED RECOMMENDATIONS IN THE COVID-19 ERA: ENDOMETRIAL CANCER. https://www.esmo.org/guidelines/cancer-patient-management-during-the-covid-19-pandemic/endometrial-cancer-adapted-recommendations-for-the-covid-19-era
5. Ignace Vergote, M.D., Ph.D., Claes G. Tropé, M.D., Ph.D., Frédéric Amant, M.D., Ph.D., Gunnar B. Kristensen, M.D., Ph.D., Tom Ehlen, M.D., Nick Johnson, M.D., René H.M. Verheijen, M.D., Ph.D., Maria E.L. van der Burg, M.D., Ph.D., Angel J. Lacave, M.D., Pierluigi Benedetti Panici, M.D., Ph.D., Gemma G. Kenter, M.D., Ph.D., Antonio Casado, M.D., et al., for the European Organization for Research and Treatment of Cancer–Gynaecological Cancer Group and the NCIC Clinical Trials Group — a Gynecologic Cancer Intergroup Collaboration*Neoadjuvant Chemotherapy or Primary Surgery in Stage IIIC or IV Ovarian Cancer N Engl J Med 2010; 363:943-953 DOI: 10.1056/NEJMoa0908806
6. Kehoe S1, Hook J2, Nankivell M3, Jayson GC4, Kitchener H5, Lopes T6, Luesley D7, Perren T8, Bannoo S2, Mascarenhas M2, Dobbs S9, Essapen S10, Twigg J11, Herod J12, McCluggage G13, Parmar M2, Swart AM14.Primary chemotherapy versus primary surgery for newly diagnosed advanced ovarian cancer (CHORUS): an open-label, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet. 2015 Jul 18;386(9990):249-57. doi: 10.1016/S0140-6736(14)62223-6.
7. ESMO MANAGEMENT AND TREATMENT ADAPTED RECOMMENDATIONS IN THE COVID-19 ERA: EPITHELIAL OVARIAN CANCER. https://www.esmo.org/guidelines/cancer-patient-management-during-the-covid-19-pandemic/epithelial-ovarian-cancer-covid-19-era-adapted-recommendations
8. Brett Vair, MD,1 Alon D. Altman, MD, FRCSC,2 Gregg Nelson, MD, PhD, FRCSC3Time to Surgery and the Risk of Cancer Progression in Patients With Gynaecologic Cancers of the Lower Genital TractJ Obstet Gynaecol Can 2015;37(4):338–344
9. Bigelow CA, Horowitz NS, Goodman A, et al. Management and outcome of cervical cancer diagnosed in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2017;216:276.e1-6.
10. ESMO MANAGEMENT AND TREATMENT ADAPTED RECOMMENDATIONS IN THE COVID-19 ERA: CERVICAL CANCER. https://www.esmo.org/guidelines/cancer-patient-management-during-the-covid-19-pandemic/cervical-cancer-covid-19-era-adapted-recommendations.
11. Ramirez PT, Chiva L,Eriksson AGZ, et al. COVID-19 Global Pandemic: Options for Management of Gynecologic CancersInt J Gynecol Cancer Published Online First: [please include Day Month Year]. doi:10.1136/ ijgc-2020-001419

RS/DAED/2006/0030

 Najviše podataka za odlaganje operacije kod karcinoma endometrijuma dolazi iz 2016. Shalowitz i sar. su promatrali populaciju od 182,000 pacijentkinja koja je obuhvatila oko 70% karcinoma u USA2 . Ona je podeljenja na:

Niskorizičnu grupu: G1 i 2 endometroidni tip i visokorizične: G 3 i ne-endometroidni tip.

Grupe su ispitane na ukupno preživljavanje, podeljenje u odnosu na period od dijagnostike do hirurgije. Zanimljivi rezultati ukazuju da su u grupi pacijentkinja operisanih unutar 2 nedelje od dijagnoze pacijentkinje imale lošiji perioperativni mortalitet i dužinu preživljavanja.

Ovo je ukazalo na nedostatak medicinske optimizacije, nespecijalizovani centri su imali manje vremena za čekanje i prezentaciju uznapredovale bolesti i usled simptoma su indikovali urgentnu hirurgiju. Nakon navedene grupe, ostali period se čini stabilnijim za odlaganje hirurgije do 8 nedelja sa pacijentkinjama sa niskom rizikom i do 18 nedelja za pacijentkinje sa visokorizičnim karcinomom.

Ovo ne znači da je hiruško odlaganje bolje za pacijenktinje visokog rizika. Ova grupa je već sa agresivnom formom i mogućnost proširenosti bolesti već postoji i ekspeditivna hirurgija u ovim slučajevima nije neophodna. Shalowitz studija nije prikazala rizik za up-stage zbog odlaganja hirurgije, odnosno da uznapredovali stadijum inicijalno verifikovan, nije povezan sa proširenjem bolesti u ovoj grupi u odnosu na one kojima se hirurgija primeni ranije.

Ova observacija sugeriše da interval brzog hirurškog tretman nema uticaja na prognozu visokorizične grupe karcinoma endometrijuma.

Za niskorizičnu grupu, ukazano je na pogoršanje rezultata kod odlaganja hirurgije više od 8 nedelja, ali ovo ne mora biti uzrokovano progresijom bolesti (nije zabeležena upstadiranje kod odloženih operacija), već da je odlaganje u normalnim vremenima refleksija odlaganja zbog komorbiditeta i njihove optimizacije da se pripreme za operaciju (bolesti povezanih sa gojaznošću). Preživljavanje koje je mereno nije specifično oboljenje i pacijentkinje sa komorbiditetima imaju uopšte lošiju prognozu.

Na osnovu navedenog sistemskog pregleda radova vezanih za karcinom endometrijuma postoji opravdanje mogućeg odlaganja operacije do 8 nedelja dok je interval između operacije i adjuvantne hirurgije trebao biti limitiran maksimalno do 9 nedelja.³

ESMO je izneo svoje preporuke tokom COVID-19 pandemije za onkološke pacijente koji je osmišljen kroz tri nivoa prioriteta:⁴

Nivo 1 (visokoprioritetne intervencije), 2 (srednji prioritet) i 3 (nizak prioritet) – definisani su na osnovu kritereijuma Zdravstvenog centra za karcinom Ontario, Instituta za karcinom Huntsman i MCBS, svrstavajući podatke o vrednovanim prioritetima i kliničkom prepoznavanju intervencije koje se definišu kako kod karcinoam endometrijuma tako i karcinoma jajnika i grlića materice.³

• Visok prioritet: stanje pacijenta je životno ugrožavajuće, klinički nestabilno i/ili veličina benefita označava intervenciju kao visokoprioritetnu (pr. značajno sveukupno preživljavanje (SP), i/ili značajno poboljšanje kvaliteta života (PKŽ);

• Srednji prioritet: stanje pacijenta nije kritično, ali odlaganje preko 6-8 nedelja bi potencijalno moglo da utiče na ukupni ishod i/ili veličina benefita ispunjava uslove za intermedijarni prioritet;

• Nizak prioritet: stanje pacijenta je dovoljno stabilno da lečenje može biti odloženo za vreme trajanja COVID-19 pandemije i/ili intervecije nije prioritetna bazirano na veličini benefita (pr. nema povećanja preživjavanja, bez promene ili smanjenja kvaliteta života).

Odluke donosi određeni multidisciplinarni tim za tumore (MDT), uzimajući u obzir stanje pacijenta (rizične pacijente)* i dostupne resurse (jedinica intenzivne nege (ICU) i hiruška podrška). Pacijenti i porodica bi trebalo da budu adekvatno obavešteni o odnosu kost/benefit svake intervenciije od strane kliničara uzimajući u obzir nacionalne vodiče za lečenje i intervencije ili nacionalne preporuke specijalista i vezi sa COVID-19.

*rizični pacijenti: >65 godina, prethodno kardiovaskularno oboljenje, prethodno respiratorno oboljenje

Prioriteti za ambulantne pacijente

Visok prioritet

• Potencijalno nestabilni (akutni abdominalni simptomi, komplikacije tokom postoperativnog oporavka, komplikacije tokom/nakon zračne terapije karlice)
• Simptomatično perzistentno ozbiljno krvarenje primarnog/rekurentnog tumora
• Anurija, simptomi duboke venske tromboze/plućna tromboembolija kod pacijenata sa potvrđenom dijagnozom karcinoma endometrijuma

Srednji prioritet

• Ispitivanje postmenopauzalnog krvarenja (UZ, histeroskopija)
• Operisani pacijenti bez komplikacija tokom adjuvantnog lečenja
• Pacijenti sa novoustanovljenim problemima ili simptomima tokom lečenja (prebacite što više moguće kontrola na telefonski oblik)
• Kontrole u pogledu kliničkih istraživanja

Nizak rizik

• Terapija očuvanja plodnosti kod premalignih stanja (AH) or EIN
• Kontrola visokorizičnih pacijenata nakon primarnog lečenja (kliniči i pregled male karlice) (odložiti maksimalno 6 meseci u slučaju da nema simptoma)
• Kontrola pacijenata sa intermedijarnim – niskim rizikom: prebaciti na telefonske konsultacije
• Spororastuća vaginalna/centralna progresija

Piroiteti za karcinom endometrijuma: imidžing (CT pregled/UZ)

Visok prioritet

• Perforacija creva, peritonitis
• Postoperacione komplikacije (pr. perforacija, dehiscencija anastomoze, plućna embolija apsces, hemoragija)
• Kompresija uretera/dislokacija sa dilatacijom/hidronefrozom
• Neurološke komplikacije koje ukazju na koren živca/kičmenu moždinu
• Završetak stadiranja (pr. CT snimak)

Srednji prioritet

• Evaluacija tumora u slučaju sumnje na progresiju nakon zračenja
• Kontrola (sa kliničkim i pregledom male karlice) posle palijativnog lečenja uznapredovale/rekurentne bolesti (odložiti za do 2 meseca)
• Kontrole u okviru kliničke studije
• Kontrole u okviru lečenja očuvanja plodnosti kod niskorizičnih endometrijalnih karcinoma

Nizak rizik

• Kontrole van ustanove (krvne analize i imidžing blizu mesta stanovanja, prebaciti na telefonske konsultacje ako je moguće)

Za pacijente uključene u klinička istraživanja, potražite informacije o promenama u rukovođenju iz pojedinačnih studija koje su iz sličnih istraživanja - učestalost lečenja, krvne analize i imidžing.

Piroiteti za karcinom endometrijuma: hiruška onkologija

Visok prioritet

• Uterino/pelvično krvarenje
• Radiološki potvrđen peritonitis
• Komplikacije tokom/nakon zračne terapije za pelvičnu rekurentnu bolest (fistulizacija/preforacija creva)
• Akutne postoperativne komplikacije (perforacija/disekcija uretera, krvarenje)

Srednji prioritet

• Histerektomija (+/- obostrana adneksektomija) + SNL/limfadenektomija kod novodijagnostikovanih karcinoma endometrijuma, oočigledno potvđenog u uterusu

Nizak rizik

• Risk-reduktivna operacija kod genetski predisponiranih karcinoma endometrijuma
• AH/EIN koje nisu iskontrolisane hormonskom terapijom
• Reparacija asimptomatične fistule
• Resekcija spororastuće centralne rekurence

Piroiteti za karcinom endometrijuma: interna onkologija

Visok prioritet

• Hemioterapiaj (ChT) kod prethodno nelečenih simptomatskih metastatskih/rekurentnih bolesti rezistentnih na hemioterapiju
• Nastavak medicinskog lečenja u kontekstu kliničkih istraživanja
• ChT +/- zračna terapija postoperativno kod visokorizičnih pacijenata

Srednji prioritet

• Metastatska/rekurentna bolest koja sporo raste potencijalno hormon senzitivna (HT) (gr 1-2 hormonski receptori-pozitivni)

Nizak rizik

• Druga linija hemotreapije kod pacijenata koji nisu kandidati za HT

Piroiteti za karcinom endometrijuma: radijaciona onkologija

Visok prioritet

• EBRT +/-u hemoterapija postoperativno kod pacijenata sa visokim rizikom
• Zračna terapija za simptomatske neresektabilne tumore koji nisu kandidaati za operaciju

Srednji prioritet

• Brahiterapija kod pacijenata sa intermedijarnim/visokim rizikom
• Zračna terapija sa pokušajem izlečenja izolovanog vaginalnog recidiva nakon operacije

Nizak rizik

• Zračna terapija za asimptomatski vaginalni/pelvični recidiv

Skraćenice pojmova: AH – atipična hiperplazija; EIN – endometrijalana intraepitelijalna neoplazija, Cht – hemoterapija, HT – hormonska terapija, SLN – sentinel limfni čvor 5

References

1. Sean Dowdy, MD and Amanda Nickles Fader, M. Surgical Considerations for Gynecologic Oncologists During the COVID-19 Pandemic 1Surgical Considerations for Gynecologic Oncologists During the COVID-19 Pandemic.https://www.sgo.org/clinical-practice/management/covid-19-resources-for-health-care-practitioners/surgical-considerations-for-gynecologic-oncologists-during-the-covid-19-pandemic/
2. Shalowitz DI, Epstein AJ, Buckingham L, et al. Survival implications of time to surgical treatment of endometrial cancers. Am J Obstet Gynecol 2017;216:268.e1-18.
3. Pergialiotis V1, Haidopoulos D2, Tzortzis AS3, Antonopoulos I3, Thomakos N2, Rodolakis A2.The impact of waiting intervals on survival outcomes of patients with endometrial cancer: A systematic review of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020 Mar;246:1-6. doi: 10.1016/j.ejogrb.2020.01.004.
4. ESMO MANAGEMENT AND TREATMENT ADAPTED RECOMMENDATIONS IN THE COVID-19 ERA: ENDOMETRIAL CANCER. https://www.esmo.org/guidelines/cancer-patient-management-during-the-covid-19-pandemic/endometrial-cancer-adapted-recommendations-for-the-covid-19-era
5. Ignace Vergote, M.D., Ph.D., Claes G. Tropé, M.D., Ph.D., Frédéric Amant, M.D., Ph.D., Gunnar B. Kristensen, M.D., Ph.D., Tom Ehlen, M.D., Nick Johnson, M.D., René H.M. Verheijen, M.D., Ph.D., Maria E.L. van der Burg, M.D., Ph.D., Angel J. Lacave, M.D., Pierluigi Benedetti Panici, M.D., Ph.D., Gemma G. Kenter, M.D., Ph.D., Antonio Casado, M.D., et al., for the European Organization for Research and Treatment of Cancer–Gynaecological Cancer Group and the NCIC Clinical Trials Group — a Gynecologic Cancer Intergroup Collaboration*Neoadjuvant Chemotherapy or Primary Surgery in Stage IIIC or IV Ovarian Cancer N Engl J Med 2010; 363:943-953 DOI: 10.1056/NEJMoa0908806
6. Kehoe S1, Hook J2, Nankivell M3, Jayson GC4, Kitchener H5, Lopes T6, Luesley D7, Perren T8, Bannoo S2, Mascarenhas M2, Dobbs S9, Essapen S10, Twigg J11, Herod J12, McCluggage G13, Parmar M2, Swart AM14.Primary chemotherapy versus primary surgery for newly diagnosed advanced ovarian cancer (CHORUS): an open-label, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet. 2015 Jul 18;386(9990):249-57. doi: 10.1016/S0140-6736(14)62223-6.
7. ESMO MANAGEMENT AND TREATMENT ADAPTED RECOMMENDATIONS IN THE COVID-19 ERA: EPITHELIAL OVARIAN CANCER. https://www.esmo.org/guidelines/cancer-patient-management-during-the-covid-19-pandemic/epithelial-ovarian-cancer-covid-19-era-adapted-recommendations
8. Brett Vair, MD,1 Alon D. Altman, MD, FRCSC,2 Gregg Nelson, MD, PhD, FRCSC3Time to Surgery and the Risk of Cancer Progression in Patients With Gynaecologic Cancers of the Lower Genital TractJ Obstet Gynaecol Can 2015;37(4):338–344
9. Bigelow CA, Horowitz NS, Goodman A, et al. Management and outcome of cervical cancer diagnosed in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2017;216:276.e1-6.
10. ESMO MANAGEMENT AND TREATMENT ADAPTED RECOMMENDATIONS IN THE COVID-19 ERA: CERVICAL CANCER. https://www.esmo.org/guidelines/cancer-patient-management-during-the-covid-19-pandemic/cervical-cancer-covid-19-era-adapted-recommendations.
11. Ramirez PT, Chiva L,Eriksson AGZ, et al. COVID-19 Global Pandemic: Options for Management of Gynecologic CancersInt J Gynecol Cancer Published Online First: [please include Day Month Year]. doi:10.1136/ ijgc-2020-001419

RS/DAED/2006/0031