Komorbiditeti kao rizikofaktori za COVID-19

Nakon korigovanja za uzrast i pušački status, Diabetes mellitus, hipertenzija, maligniteti i bubrežna slabost predstavljaju važne rizikofaktore koji značajno deteriorišu kvalitet života pacijenta i favorizuju lošiji ishod bolesti, povećavaju potrebu za mehaničkom ventilacijom, hospitalizacijom i povezuju se sa većim brojem smrtnih ishoda. 

Slično ostalim studijama iz SAD-a, Kim L i saradnici su potvrdili da su skoro svi hospitalizovani pacijenti imali makar jednu pridruženu bolest, ili stanje. Nasuprot tome, podaci iz Kine govore da je samo 25-50% pacijenata u ovoj državi imalo pridružene bolesti. Sumarno, sublimacijom različitih studija je pokazano da je rizik od hospitalizacije 1,3 puta veći, a intrahospitalni mortalitet je 1,8 puta veći kod pacijenata sa 3 ili više komorbiditeta, u odnosu na one bez pridruženih bolesti. Ostaje da se rasvetli polje zašto je u NR Kini, nešto drugačija situacija.  

Svi komorbiditeti bi valjalo da se posebno naglase jer u koceptu personalizovane medicine, orijentisane ka pacijentu, suština je da zdravstveni profesionalac mora da bude oprezan i da dobro upravlja svim individualnim stanjima koja predstavljaju visok rizik za lošiji ishod bolesti u cilju smanjenja smrtnosti i bolje prognoze. 

Muški pol, starija životna dob, groznica, kašalj, umor, kao i abnormalnosti CT snimka u vreme postavljanja dijagnoze, odloženo postavljanje dijagnoze, hipertenzija, Dijabetes mellitus, hronična bubrežna insuficijencija i limfopenija, sumarno predstavljaju važne prognostičke parametre i izolovane rizikofaktore koji pacijentima sa COVID-19 bolešću doprinose lošijem ishodu bolesti i narušavaju kvalitet života, smanjujući preživljavanje. Sa druge strane, pozitivna ekspoziciona anamneza i blagovremeno postavljena dijagnozna smanjuju rizik od razvitka ozbiljnije kliničke slike. 

Hipertenzija

Kardiovaskulne komplikacije su dosta česte nakon preležane COVID-19 bolesti, ili u toku iste i najčešće ne nastaju de novo, već dolazi do egzacerbacije preegzistirajućih bolesti srca, te ovi pacijenti zahtevaju posebnu pažnju. Analizirajući 77317 pacijenta iz 21 različite studije, Sabatino i saradnici su kardiovaskulne poremećaje identifikovali u značajnom procentu kod hospitalizovanih, laboratorijski dokazanih COVID-19 pacijenata i to 14,1%. Fatalan ishod je prijavljen kod njih 9,6%. Nije iznanađujuće da pacijenti na odjeljenjima intenzivne nege imaju 6 puta veći mortalitet u odnosu na one koji nisu hospitalizovani. 

Ovakvi nalazi sugerišu da bi preegzistirajući kardijalni status trebalo da predstavlja dodatni prognostički element koji bi doprineo boljem kliničkom menadžmentu, adekvatnijem praćenju pacijenta i povoljnijim ishodima bolesti.  Međutim, različite studije daju veoma oprečne rezultate. 

Analizom 2491 pacijenta, Kim L i saradnici su pokazali da hipertenzija, iako visoko prevalentan kliničko-patološki entitet, nije povezana sa većim rizikom od hospitalizacije ili smrti usled COVID-19.  Dok je nekoliko kineskih studija povezivalo hipertenziju sa ozbiljnijom kliničkom slikom i lošijim ishodima COVID-19 inficiranih pacijenata, prevalenca hipertenzije u Kini, ali i njen dijagnostički i terapijski menadžment se znatno razlikuju u odnosu na SAD, pa je moguće da dokazana veza nema snagu kauzaliteta. 

Sa druge strane, među 77317 hispitalizovana pacijenta, ekstrahovana iz 21 studije, 12,86% su imali KVS komplikacije. Od njih, 14,09% je identifikovano tokom hospitalizacije. Meta-regresionom analizom je pokazano da su preegzistirajući KVS komorbiditeti statistički značajno povezani sa srčanim komplikacijama kod COVID-19 pacijenata (p=0,019). 

Sumarno, perspektivna klinika stremljenja treba da budu usmerena u definitivnoj verifikaciji i dokazivanju uzročnosti između hipertenzije, njenog stepena i kontrole i ishoda i ozbiljnosti kliničke slike kod  COVID-19 inficiranih pacijenata. 

Jedna metaanaliza je uključila 8 studija sa 46 248 pacijenata i identifikovala da su najzastupljeniji preegzistirajući komorbiditeti hipertenzija (14-22%), dijabetes mellitus (6-11%), kardiovaskulne bolesti(4-7%) i respiratorne tegobe (1-3%) sa različitom procentualnom zastupljenošću.

Rizik od preegzistirajućih komorbiditeta (hipertenzija, dijabetes mellitus, aktivni kancer, hronična bubrežna bolest) takođe je procenjivan ovom opsežnom meta-analizom. Aktivni kancer (OR: 1.46, 95% CI: 1.04–2.04, I 2 = 0%) je povezan sa povišenim rizikom od nepovoljnog ishoda, dok dijabetes mellitus(OR: 1.99, 95% CI: 0.92–4.29, I 2 = 43%), hipertenzija (OR: 1.33, 95% CI: 0.99–1.80, I 2 = 63%), i hronična bubrežna bolest (OR: 1.27, 95% CI: 0.70–2.29, I 2 = 88%) nisu pokazale povišen rizik od nepovoljnog ishoda. 

Karakteristike pacijenta kao što su krvna grupa A i pušački status pokazuju trend povišenog rizika od nepovoljnijeg ishoda  (OR: 1.45, OR: 1.42, 95% CI: 1.41, 1.43, retrospektivno). Takođe, brojni simptomi i znaci kao što su mijalgija, produktivni kašalj, dispnea, muka i povraćanje inkliniraju da budu prognostički faktori nepovoljnog ishoda. Zanimljivo je da groznica nije koincidirala niti sa ozbiljnošću bolesti, niti sa povišenim mortalitetom (OR: 1.06, OR: 0.69 retrospektivno), dok su podaci o kašlju kao nezavisnom prognostičkom faktoru insuficijentni i nedovoljno jasni. Frekvenca disanja preko 24 u minuti se zanimljivo u pet studija opisuje kao važan rizikofaktor sa prognostičkim tendencijama. 

Gojaznost i Diabetes mellitus (DM) kao rizikofaktori za COVID-19

Gojaznost predisponira razvitak kardiovaskulnih tegoba, hipertenzije i dijabeta, koji su važni doprinoseći faktori lošijeg ishoda bolesti. Gojaznost, kao bolest visoko prevalentna u populaciji, pokazalo se da nosi povišen rizik od hospitalizacije, ali ne i od smrti. Treba voditi računa o bitnom konfaunderu u ovakvim studijama koje naglašavaju gojaznost korigovanu za ostale komorbiditete, a to su  godine, jer sa porastom broja godina,  stopa gojaznosti opada, ali rizik od smrti signifikantno raste, jer su godine najvažniji, nezavisi prediktor smrtnog ishoda u starijoj populaciji, kako smo prethodno naglasili.  

Kao i za prethodne komorbiditete, dodatna ispitivanja se moraju implementirati u ispitivanju veze između (ne)adekvatno kontrolisanog glikemijskog statusa i COVID-19 bolesti. 

Potencijalni mehanizam kako DM može da potencira teže kliničke ishode je putem miljea citokina (IL6, TNF) koji se normalno pojačano produkuju kod pacijenata sa DM, a koji se pod dejstvom COVID-19 dodatno i kvantitativno i kvalitativno akcentuiraju, što dovodi do citokinske oluje koja je povezana sa smrtnim ishodom, što je osnova za tzv. circulus vitiosus.

Zanimljivo je da i COVID-19 može da provocira egzacerbaciju DM-a sledećim predloženim mehanizmom: ACE2 je funkcionalni receptor za SARS CoV2 koji se nalazi eksprimiran i u pankreasu, pa je njegovo oštećenje povezano sa razvitkom ili progresijom dijabetesa. 

Metaanalizom koja je obuhvatila 8 studija sa ukupno 46 248 pacijenatada pokazano je da je prisustvo koegzistirajućeg dijabetesa mnogo češće među COVID-19 pacijentima sa teškim formama bolesti, nego kod pacijenata sa lakšim oblicima (16,2% : 5,7%), dok su druge analize koje dolaze iz Kine potvrdili ove rezultate (22,9%: 6,8%). Zanimljivo je da i mortalitet kod pacijenata sa komorbidnim dijabetesom značajno veći nego kod pacijenata bez njega, među pacijentima oboljelim od COVID-19 (10%: 2,5%, p˂0,012).(Pranoto A i saradnici). Sa druge strane, ova studija je pokazala da je stopa preživljavanja pacijanata obolelih od COVID-19 sa komorbidnim DM niža, nego kod pacijenata bez DM. 

Sumarno, možemo da kažemo da je komorbidni dijabetes značajan rizikofaktor koji doprinosi lošijem ishodu bolesti kod COVID-19 pozitivnih pacijenata. Potencijalni patofiziološki mehanizam uključuje glikozni disregulisani status, inflamaciju, izmenjen imunski odgovor kod dijabetičara i izmenu na nivou RAAS sistema. Stoga, održavanje glikemije u uskim fiziološkim granicama agresivnim monitoringom pacijenata predstavlja ključ za smanjenje rizika od komplikacija ove bolesti među inficiranim pacijentima. 

Napomenućemo još dve studije od značaja za stratifikaciju:

U prvoj, analizirano je 76 studija, sa ukupno 17 860 001 pacijenata, iz 14 zemalja, pretražujući dve elektronske baze podataka (PubMed i SCOPUS), pokušavajući da se identifikuju nezavisni prognostički markeri kojima bi zdravstveni profesionalni mogli adekvatnije da upravljaju dijagnostikom u cilju unapređenja ishoda lečenja kod COVID-19 inficiranih pacijenata. Varijable od značaja su bile godine preko 75 (OR: 2.65, 95% CI: 1.81–3.90), muški pol (OR: 2.05, 95% CI: 1.39– 3.04), i gojaznost (OR: 2.57, 95% CI: 1.31–5.05). Pokazalo se da sva ova tri paramatra koreliraju sa težim ishodom bolesti, ukoliko postoje kao komorbidni.  Takođe, komorbidni kancer je bio povezan sa većim rizikom od lošijeg ishoda bolesti. 

U drugoj, u uzorku koji je brojao 153 115 pozitivnih na COVID-19, dokazano je da je starost preko 75 godina važan faktor koji doprinosi ozbiljnijim ishodima bolesti (OR: 2.65, 95% CI: 1.81–3.90, I 2 = 51%). U poređenju sa ženama, muški pol je u većem riziku od razvitka komplikacija (OR: 2.05, 95% CI: 1.39–3.04, I 2 = 75%). Gojaznost je povezana sa težim ishodima (OR: 2.57, 95% CI: 1.31–5.05, I 2 = 39%). Kada govorimo o smrti kao ishodu bolesti, najveći rizik se identifikuje kod osoba starijih od 75 godina (OR: 5.57, 95% CI: 3.10–10.00, I 2 = 28%).

M-RS-00000893